Bestelformulier

Lavetan werkt voor de BVD-analyses op oorbiopten samen Bflex. U kan inzendmateriaal voor uw oorbiopten bestellen door uw gegevens hieronder achter te laten.
Aan Bflex kan u alle merken oorbiopten bezorgen!

Aanspreking:
Voornaam:
Naam:
Gemeente:
Email:
UBN-Nummer1:
UBN-Nummer2:
UBN-Nummer3:


Beveiligingsvraag: schrijf lavetan met een hoofdletter